Groupe de travail Equipe Mobile

EQUIPE MOBILE DE SOINS PALLIATIFS ET D’ACCOMPAGNEMENT

Dossier patient EMSP-FISP

Modèle intité par l'Unité de soins palliatifs, avec le Dr Esther Dina Bell épouse Mbassi Ndocko, Oncologue médicale à Douala au Cameroun.                      

Evaluation de la douleur

Cotation :   0□ 1□ 2□ 3 □4□ 5□ (selon l’échelle des cinq doigts de la main)

Pouce = Insupportable

Index = Sévère

Majeur = Modérément sévère

Annulaire =modérée

Auriculaire = légère

Zéro = absente

 

Génosociogramme

Faire l’arbre généalogique  (mettre une croix pour signaler le patient.)

Féminin        Masculin                        Décédé

 FICHE DE DEMANDE D’INTERVENTION  DE L’EQUIPE MOBILE DE SOINS PALLIATIFS

 MOTIF(S) DE LA DEMANDE :

  • Douleur, inconfort
  • Perte d’autonomie
  • Dégradation de l’état général
  • Pansement
  • Décompensation psychologique
  • Discussion éthique
  • Accompagnement de fin de vie
  • Soutien famille
  • Autre(s)