EQUIPE MOBILE DE SOINS PALLIATIFS ET D’ACCOMPAGNEMENT
Dossier patient EMSP-FISP
Modèle intité par l'Unité de soins palliatifs, avec le Dr Esther Dina Bell épouse Mbassi Ndocko, Oncologue médicale à Douala au Cameroun.
Evaluation de la douleur
Cotation : 0□ 1□ 2□ 3 □4□ 5□ (selon l’échelle des cinq doigts de la main)
Pouce = Insupportable
Index = Sévère
Majeur = Modérément sévère
Annulaire =modérée
Auriculaire = légère
Zéro = absente
Génosociogramme
Faire l’arbre généalogique (mettre une croix pour signaler le patient.)
Féminin Masculin Décédé
FICHE DE DEMANDE D’INTERVENTION DE L’EQUIPE MOBILE DE SOINS PALLIATIFS
MOTIF(S) DE LA DEMANDE :
- Douleur, inconfort
- Perte d’autonomie
- Dégradation de l’état général
- Pansement
- Décompensation psychologique
- Discussion éthique
- Accompagnement de fin de vie
- Soutien famille
- Autre(s)